睡眠障害

【1】疾患概念・定義（DSM-5-TR / ICD-11 / ICSD-3）

睡眠・覚醒障害（Sleep-Wake Disorders）は、睡眠の量・質・タイミングの持続的な障害であり、日中の機能障害を伴う一群の疾患である。主要な診断分類として、米国精神医学会（APA）のDSM-5-TR、世界保健機関（WHO）のICD-11、米国睡眠医学会（AASM）の睡眠障害国際分類第3版（ICSD-3）がある。ICD-11ではICSD-3の分類体系が取り入れられ、精神疾患や神経疾患の章から独立した「睡眠・覚醒障害」の章が新設された。これにより、睡眠・覚醒障害が治療を要する独立した疾患単位であるという認識が国際的標準となった。

DSM-5-TRでは、物質・医薬品誘発性睡眠・覚醒障害も独立したカテゴリーとして設けられている。

【2】疫学

出典：厚生労働省 令和4年「国民健康・栄養調査」の結果 ほか

【3】病因・病態生理

病態生理は疾患ごとに異なるが、睡眠・覚醒を制御する神経生物学的システムの機能不全が基盤にある。正常な睡眠・覚醒は、睡眠恒常性維持機構（プロセスS：覚醒中に睡眠物質が蓄積し睡眠圧を高める）と体内時計機構（プロセスC：視交叉上核を中枢とし覚醒を維持する概日リズム信号を生成する）の2プロセスモデルによって制御される。覚醒系では視床下部外側野のオレキシン（ヒポクレチン）神経が、結節乳頭核（ヒスタミン）・青斑核（ノルアドレナリン）などの単アミン神経系を統合的に活性化し、覚醒維持に中心的役割を果たす。一方、睡眠系では視索前野腹外側部（VLPO）のGABA作動性ニューロンが覚醒系を抑制し睡眠を誘発する。

各疾患の病態生理

• 不眠障害：Spielmanの3Pモデル（素因 Predisposing／準備 Precipitating／永続化 Perpetuating）が発症と慢性化に関与。不眠への恐怖や誤った認知（「8時間眠らねば」）、不適切な対処行動（長すぎる床上時間）が過覚醒（hyperarousal）を維持・増悪させ、慢性化の主要機序となる。
• ナルコレプシー（タイプ1）：視床下部外側野のオレキシン産生ニューロンの選択的脱落が原因。覚醒維持システムが不安定化し、日中の過剰な眠気やレム睡眠の断片的出現（情動脱力発作・入眠時幻覚・睡眠麻痺）が生じる。HLA-DRB1*15:01/DQB1*06:02との強い関連から自己免疫機序が示唆される。
• 睡眠関連呼吸障害（OSA）：睡眠中の上気道の虚脱・閉塞が本態。解剖学的要因（肥満・顎顔面形態）と睡眠に伴う上気道開大筋（オトガイ舌筋など）の活動性低下が関与。断続的低酸素血症と覚醒反応が睡眠分断と交感神経亢進を引き起こす。
• むずむず脚症候群（RLS）：脳内（特に線条体）の鉄欠乏とそれに伴うドパミン機能異常が中心的仮説。鉄はドパミン合成酵素（チロシン水酸化酵素）の補酵素であり、欠乏がドパミン伝達障害を引き起こす。夕方〜夜間の増悪は鉄・ドパミン系の日内変動と関連。
• レム睡眠行動障害（RBD）：レム睡眠中の正常な筋弛緩（atonia）の障害が原因。脳幹（橋・延髄）の関連神経核群の機能不全が関与。αシヌクレイノパチー（パーキンソン病、レビー小体型認知症など）の前駆症状として出現することが多く、関連が極めて強い。

【4】臨床症状・経過（各疾患）

【5】診断基準と鑑別診断・評価尺度

診断は、詳細な病歴聴取・睡眠日誌・評価尺度に加え、客観的検査である終夜睡眠ポリグラフ（PSG）検査や反復睡眠潜時検査（MSLT）を組み合わせて総合的に行う。

DSM-5-TRにおける不眠障害の診断基準（要約）

鑑別診断の要点

• 不眠の鑑別：まず身体疾患・精神疾患・薬剤による二次性不眠を除外。その上でOSA・RLS・概日リズム睡眠覚醒障害などを鑑別し、これらが除外されて原発性の不眠障害と診断する。
• 過眠の鑑別：まず睡眠不足症候群を除外。夜間睡眠が十分であることを確認し、PSG/MSLTでナルコレプシーと特発性過眠症を鑑別。MSLTで平均睡眠潜時8分以下かつ入眠時レム睡眠期（SOREMP）2回以上でナルコレプシーと診断。
• RLSの鑑別：鉄欠乏性貧血・腎不全・妊娠・薬剤（抗うつ薬など）による二次性RLSを念頭に、血液検査（フェリチン値含む）を行う。

主要な評価尺度

【6】検査

• 終夜睡眠ポリグラフ（PSG）検査：診断のゴールドスタンダード。脳波・眼球運動・オトガイ筋電図・心電図・呼吸・血中酸素飽和度・下肢筋電図などを一晩記録し、睡眠構造・呼吸イベント・異常行動を客観的に評価。OSA・CSA・周期性四肢運動障害・RBD・ノンレム睡眠時随伴症の確定診断に必須。
• 反復睡眠潜時検査（MSLT）：日中の眠気を客観評価。PSGの翌朝から2時間おきに5回、睡眠潜時とレム睡眠の有無を測定。ナルコレプシーの診断に不可欠。
• アクチグラフィ：腕時計型装置で活動量を長期間（1〜2週間）記録し睡眠・覚醒リズムを評価。概日リズム睡眠・覚醒障害の診断補助に有用。
• 血液検査：RLSを疑う場合に血清フェリチン・血清鉄・TIBCを測定し鉄欠乏を評価。甲状腺機能・腎機能も評価。
• 脳脊髄液検査：ナルコレプシー（タイプ1）を疑う場合に髄液中オレキシンA濃度を測定（110 pg/mL以下または健常者の1/3以下で診断的価値が高い）。

※PSG・MSLTは当院では実施していない。これらが必要な場合は検査可能な専門医療機関に紹介する。

【7】治療（疾患別）

治療は、疾患特異的な治療と、共通する非薬物療法（睡眠衛生指導・CBT-Iなど）を組み合わせて行う。慢性不眠障害では、後述のとおりCBT-Iが第一選択に位置づけられている。

【8】予後・再発予防

• 不眠障害：慢性化しやすく、うつ病・不安症・生活習慣病のリスクを高める。CBT-Iは長期的な効果の持続が示されており再発予防に有効。
• ナルコレプシー：症状は生涯持続するが、適切な治療と生活上の工夫により多くの患者は社会生活を良好に営める。
• 睡眠関連呼吸障害（OSA）：未治療では心血管イベントや死亡リスクが著しく高まる。CPAP療法でリスクは健常者レベルまで低下しうるが、治療アドヒアランスが予後を大きく左右する。
• レム睡眠行動障害（RBD）：特発性RBD患者の多くが、数年〜十数年の経過でパーキンソン病やレビー小体型認知症などのαシヌクレイノパチーを発症する。RBDはこれらの神経変性疾患の極めて早期の徴候と考えられている。
• 再発予防：いずれの疾患でも、症状安定後も生活習慣の是正（特に睡眠衛生）の継続が鍵。薬剤は自己判断で中断せず、医師の指示に従って漸減することが重要。

【9】最新研究動向と今後の展望

• デジタル認知行動療法（dCBT-I）の普及：スマートフォンアプリ等を用いたdCBT-Iが対面式と同等の効果を持つことが複数の研究で示され、欧州不眠症ガイドライン（2023年）でもデジタル提供が推奨されている。国内では不眠障害用治療アプリがプログラム医療機器として承認され、対面CBT-Iの診療報酬上の評価を求める学会の共同声明（2024年12月）も出された。医療アクセスが困難な患者への新たな選択肢として期待される。
• オレキシン受容体拮抗薬の開発：デュアルオレキシン受容体拮抗薬（DORA）に加え、選択的オレキシン2受容体拮抗薬（SORA）など新たな作用機序の薬剤開発が進行。2024年にはダリドレキサントが国内で発売された。
• OSAの個別化医療：OSAの病態に、解剖学的要因だけでなく上気道開大筋の反応性低下・覚醒閾値の低さ・呼吸制御の不安定性など複数の因子（endotype）が関与することが明らかになり、病態生理学的特徴に基づく治療選択（薬物療法を含む）が期待される。
• RBDの疾患修飾療法への期待：RBDがαシヌクレイノパチーの超早期段階であるという認識に基づき、RBD患者を対象とした神経保護薬などの疾患修飾療法の臨床試験が計画・実施されている。睡眠障害の治療が将来の神経変性疾患の発症予防につながる可能性を秘める。
• 睡眠と精神疾患の双方向性：睡眠障害が精神疾患のリスク因子であるだけでなく、精神疾患が睡眠障害を引き起こすという双方向性が注目されている。睡眠障害への早期介入が精神疾患の予防や治療成績の向上につながる可能性がある。

【10】国内外ガイドライン比較

近年の国際的潮流として、慢性不眠障害に対するCBT-Iが第一選択として確立している。日本のガイドラインもこの方向で改訂されることが予想され、薬物療法はCBT-Iが利用できない／効果不十分な場合の選択肢として役割がより明確化されていくと考えられる。

【11】参考文献

• American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR.（日本精神神経学会 日本語版用語監修『DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院, 2023）
• World Health Organization. (2019). ICD-11.
• American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders, 3rd Edition (ICSD-3).
• Qaseem A, et al. (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med, 165(2), 125-133.
• Sateia MJ, et al. (2017). Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults (AASM). J Clin Sleep Med, 13(2), 307-349.
• Furukawa Y, et al. (2024). Components and delivery formats of cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in adults: a systematic review and component network meta-analysis. JAMA Psychiatry. (PMID:38055271)
• 日本睡眠学会. (2014). 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン.／日本睡眠学会 教育委員会編『不眠症に対する認知行動療法マニュアル』金剛出版, 2020.
• 厚生労働省. (2023). 健康づくりのための睡眠ガイド2023.／(2022). 令和4年 国民健康・栄養調査.
• 永井良三（シリーズ総監修）, 笠井清登（編）『精神科研修ノート 第3版』診断と治療社／井上令一（監修）『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』MEDSI／松崎朝樹『精神診療プラチナマニュアル 第3版』MEDSI.