自費診療および文書作成料金のご案内
（最終更新：2026年3月版）
A. 診断書・証明書類
| 項目 | 内容 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 診断書（当院所定書式） | 休職・復職・通院証明など簡易な内容 | 4,400円 |
| 診断書（指定書式） | 学校・企業・保険会社など指定用紙 | 6,600円 |
| 診断書（英文） | 当院所定書式 | 8,800円 |
| 自立支援医療に関する診断書 | 行政指定様式 | 5,500円 |
| 精神障害者保健福祉手帳に関する診断書 | 行政指定様式 | 8,800円 |
| 障害年金用診断書に関する診断書 | 行政指定様式 | 初回16,500円/更新11,000円 |
| 意見書・報告書 | 職場・学校・裁判所提出など ※内容により変動あり |
学校・職場 11,000円裁判所など 33,000円 |
| 傷病手当金申請書 | 保険適用（100点） | 300円 （3割負担） |
| 診療情報提供書（病院名あり） | 保険適用(250点) | 750円(3割負担) |
| 診療情報提供書（宛先なし・企業宛など） | 保険外希望時 | 5,500円 |
⚠️公的な診断書（手帳・年金）をご希望の患者様へ
精神障害者保健福祉手帳や障害年金の診断書は、国や自治体の厳格な審査基準に基づき、患者様の日常生活能力や長期間の症状の波を極めて正確に評価し、記載する必要があります。
不十分な情報で診断書を作成し、審査に通らず患者様が不利益を被ることを防ぐため、当院では以下のルールを設けさせていただいております。
1. 初診での即日発行はお受けしておりません
数十分の診察のみで、日常生活の全般的な状況を医学的に判定することは困難です。そのため、初診時や数回の受診のみでの手帳・年金の診断書作成はお断りしております。
2. 当院での「継続的な通院期間」が必要です
正確な判定と責任ある文書作成のため、以下の通院期間を目安とさせていただいております。
-
精神障害者保健福祉手帳をご希望の方： 当院へ継続して通院し、初診日から 3ヶ月以上 通院されている方
-
障害年金をご希望の方： 当院へ継続して 通院し、初診日から6ヶ月以上 通院されている方
※他院からの転院で、すでに制度上の期間（手帳は初診から6ヶ月、年金は1年6ヶ月）を満たしている場合でも、紹介状（診療情報提供書）をご持参いただいた上で、当院での上記観察期間が必要となります。
3. 作成にはお時間をいただきます
公的な診断書は通常の診察時間外に作成を行うため、お預かりからお渡しまで 2〜4週間程度 お時間を頂戴しております。提出期限のある方は、余裕を持ってお早めにご依頼ください。
患者様一人ひとりに適切な支援が行き届くよう、正確な診断書作成に努めております。何卒ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。
B. 自費診察・相談（医師対応）
| 項目 | 内容 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 自費初診（保険証なし・自由診療） | 保険外での受診希望 | 11,000円 |
| 自費再診（保険証なし・自由診療） | 再診扱い（短時間） | 8,800円 |
| 家族相談・職場対応相談 | 本人不在・家族面談・企業対応（30分／60分） | 8,800円／16,500円 |
| セカンドオピニオン外来 | 他院診断・治療に関する相談 | 16,500円〜 |
C. オンライン自費診療
| 項目 | 内容 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| オンライン自費再診 | 保険外自由診療として | 6,600円 |
| オンライン家族相談 | 家族向け遠隔面談（30分） | 8,800円 |
D. カウンセリング・心理検査（臨床心理士）
※現在、準備中です。
| 項目 | 内容 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 初回カウンセリング | 初回インテーク面接（50分） | 7,700円 |
| 継続カウンセリング | 2回目以降（50分） | 6,600円 |
| ショートカウンセリング | 忙しい方向け（25分） | 4,000円 |
| 心理検査（発達障害セット） | WAIS／AQ／SCTなど組合せ | 33,000円 |
| 心理検査（単項目） | AQ・P-Fスタディ等 | 5,500円 |
E. 予約・キャンセル関連
| 項目 | 内容 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 自費診療予約料 | カウンセリング・自費外来の事前確保 | 2,200円 |
| キャンセル料 | 前日50%、当日・無断100% | ― |
※ 料金は税込みです。内容・所要時間により変動する場合があります。
