薬物依存症（アルコール以外）

【1】疾患概念・定義（DSM-5-TR / ICD-11）

物質関連症及び嗜癖症群は、精神作用物質の使用や特定の反復行動によって生じる、行動・認知・身体症状を特徴とする一連の障害群である。

DSM-5-TRでは「物質関連症及び嗜癖症群（Substance-Related and Addictive Disorders）」として一大分類にまとめられ、さらに2つに分けられる。

• 物質使用障害（Substance Use Disorders）：問題があると知りながら使用を続けてしまう、認知・行動・生理学的症状の複合体。「制御障害」「社会的障害」「危険な使用」「薬理学的基準（耐性・離脱）」の4カテゴリーに分類される11項目中、過去12か月で2項目以上を満たすことで診断する。重症度は軽度（2-3項目）・中等度（4-5項目）・重度（6項目以上）。
• 物質誘発性障害（Substance-Induced Disorders）：物質の摂取や離脱の直接的影響によって生じる精神症状。物質中毒、物質離脱のほか、物質・医薬品誘発性精神疾患（精神病性障害、双極性および関連障害群、抑うつ障害群など）が含まれる。

ICD-11では「物質使用症又は嗜癖行動症群（Disorders due to substance use or addictive behaviours）」に分類される。物質使用による障害と、ギャンブルやゲームなどの行動による障害（嗜癖行動症）が同じカテゴリーに含まれる点が特徴で、物質ごとに「物質使用の有害なパターン」「物質依存症」などが規定される。

用語の比較として、DSM-IV-TRまでは「乱用」と「依存」が区別されていたが、これらの区別が信頼性に乏しいことから、DSM-5以降は「物質使用障害」という単一の診断名に統合された。ICDにおいても同様の傾向がみられる。

【2】疫学

国内の状況：日本の薬物事犯検挙者数は覚醒剤が依然として多いが、近年は大麻事犯の検挙者数が急増し、有機溶剤を上回っている。一般人口における薬物使用の生涯経験率（2015年調査、15〜64歳）は、いずれかの違法薬物2.4%、有機溶剤1.5%、大麻1.0%、覚醒剤0.5%、危険ドラッグ0.3%であった。

精神科医療施設を受診した患者の主たる薬物（令和4年度／2022年調査、松本ら）は、覚醒剤が49.7%と多く、次いで睡眠薬・抗不安薬（17.6%）、市販薬（11.1%）、大麻（6.3%）と続く。処方薬や市販薬の乱用・依存が大きな割合を占める点が特徴で、特にベンゾジアゼピン系薬剤の乱用は増加傾向にある。市販薬乱用は10〜20代の女性に多く、怠学・非行傾向に乏しい一般的な生活背景を持つ者が多い一方、ストレスやトラウマに関連する心因性精神障害や発達障害を併存する者が多く、快感目的というより心理的苦痛の緩和（自己治療）のために使用している点が指摘されている。

国際的な状況：米国ではオピオイド系鎮痛薬の過剰処方が社会問題化し、オピオイド依存症が深刻な公衆衛生上の危機となっている。一方、日本では医療用麻薬による依存症の発生率は比較的低い。

【3】病因・病態生理

発症には生物学的・心理的・社会的要因が相互に作用する（生物・心理・社会モデル）。

神経生物学的要因

• 脳内報酬系：すべての依存性薬物は、最終的に中脳辺縁系ドパミン神経系を活性化し、側坐核でのドパミン放出を促進することで「快」の情動を生じさせ、強化学習（オペラント条件づけ）を通じて薬物探索行動を強化する。
• 耐性：反復摂取により受容体のダウンレギュレーションや代謝酵素の誘導が起こり、同じ効果を得るのに多くの薬物量が必要になる。
• 離脱：薬物連用により恒常性が変化した状態で薬物が急激に消失すると、自律神経系の反跳現象などにより不快な心身症状（離脱症状）が出現する。
• 渇望：薬物関連刺激（場所・人・物）への曝露で扁桃体や前頭前野などが賦活され、強い使用欲求が生じる。再発の最大の要因の一つである。

心理社会的要因

• 精神疾患の合併：物質使用障害患者の約半数に他の精神疾患が合併し、特にうつ病・双極症・不安症・ADHD・PTSDなどが高率にみられる。症状緩和のための自己治療として使用が始まるケースも多い。
• トラウマ体験：児童期の虐待やネグレクトなどのトラウマ体験は強力なリスク因子であり、特に女性でその関連が強い。
• 発達障害：ADHDなどの特性（衝動性、報酬系への感受性など）から、物質使用障害のリスクが高いとされる。
• 社会的孤立・ストレス：経済的困窮、孤独、社会的サポートの欠如も発症・維持の要因となる。

【4】臨床症状・経過（物質別）

臨床症状は使用する物質の薬理作用によって異なる。

【5】鑑別診断と評価尺度

鑑別診断

• 精神疾患：統合失調症・双極症・うつ病・不安症などとの鑑別が重要。特に物質誘発性精神病性障害と統合失調症の鑑別は、断薬後の症状の遷延の有無が鍵となる（通常、前者では1か月以内に改善する）。
• 身体疾患：甲状腺機能亢進症・てんかん・頭部外傷などが類似の症状を呈することがあり、身体的評価は必須である。

評価尺度

• DAST（Drug Abuse Screening Test）：薬物乱用問題をスクリーニングする自記式質問票。簡便で臨床的有用性が高い。
• SDS（Severity of Dependence Scale）：依存の重症度を評価する5項目の自記式尺度。精神依存に焦点を当てる。
• ASI（Addiction Severity Index）：薬物問題だけでなく、身体的健康・雇用・法律・家族関係など多領域を半構造化面接で評価する包括的尺度。

【6】検査

• 心理検査：合併する精神疾患や発達障害の評価のため、知能検査・人格検査、ADHDの評価尺度（ASRS）、自閉スペクトラム症の評価尺度（AQ-J）などが用いられる。
• 画像検査：脳の器質的疾患を除外するため頭部CTやMRIを用いる。研究レベルではPETやfMRIで報酬系の賦活やドパミンD2受容体密度などが研究されている。
• 血液・尿検査：薬物スクリーニング、肝機能・腎機能の評価、感染症（HIV・HBV・HCV）のスクリーニングは必須である。

【7】治療

治療の基本は、断薬（あるいは管理下での減薬）を維持し、再発を防ぎ、社会復帰を支援することである。心理社会的治療が中心で、薬物療法は補助的役割を担う。

心理社会的介入

• 動機づけ面接法（MI）：治療動機が低い患者に対し、共感的・受容的な態度で両価性を探り、内発的な変化への動機を高める。
• 認知行動療法（CBT）：高リスク状況・自動思考・感情をモニタリングし、渇望への対処スキルや問題解決・コミュニケーションスキルを訓練する。
• SMARPP：認知行動療法をベースに、日本の覚醒剤依存症者向けに開発された構造化された集団療法プログラム（せりがや覚せい剤依存再発防止プログラムに由来）。
• 随伴性マネジメント（Contingency Management）：断薬の維持など望ましい行動に報酬を与えることで行動変容を促す。
• 家族療法・家族介入：依存症を家族システムの問題と捉え、コミュニケーションパターンや役割を修正する。CRAFTは、家族が本人を治療につなげるためのスキルを学ぶ効果的なプログラム。
• 自助グループ：NA（ナルコティクス・アノニマス）やDARCなど、当事者同士のピアサポートが回復に不可欠な役割を果たす。

薬物療法

• 離脱症状の治療：ベンゾジアゼピン系薬物の離脱には、作用時間の長い同系統の薬剤に置換し漸減する方法が用いられる。
• 合併精神疾患の治療：うつ病に対するSSRIなど、合併症の治療が物質使用の低減につながることがある。
• 渇望抑制・再発防止：オピオイド依存では拮抗薬ナルトレキソン、部分作動薬ブプレノルフィン、維持療法としてのメサドンが用いられる（国により異なる）。覚醒剤・コカイン・大麻依存に対しては、現時点で特異的な治療薬として承認されているものはない。

入院適応

重篤な離脱症状（せん妄・けいれん）が予想される場合、深刻な精神症状（重度の精神病症状・強い自殺念慮）を伴う場合、重篤な身体合併症で医学的管理が必要な場合、外来では断薬維持が困難で環境の構造化が必要な場合などが入院適応となる。自傷他害の恐れが切迫している場合は、精神保健福祉法に基づく非自発入院（措置入院など）の対象となることがある。当院は無床診療所のため、入院が必要な場合は専門の医療機関を紹介する。

【8】予後・再発予防

薬物依存症は再発しやすい慢性疾患である。治療後1年以内の再発率は高いが、治療と自助グループへの参加を継続することで、長期的な断薬と安定した生活を送ることは十分に可能である。長期的な断薬が維持できれば、多くの患者は就労し家庭生活を営むことが可能となる。ただし、薬物使用による認知機能への影響や犯罪歴などが社会復帰の障壁となることもある。

回復は一直線ではなく、スリップ（一回の再使用）やリラップス（本格的な再発）を繰り返しながら進むことが多い。再発予防には、HALT（Hungry／Angry／Lonely／Tired）の危険信号を避けるセルフケア、ストレスや渇望に薬物以外の方法で対処するコーピングスキル、薬物を使っていた仲間や場所から離れる環境調整、治療者・家族・自助グループの仲間といったサポートネットワークの維持が鍵となる。

【9】最新研究動向

• 神経科学的研究：fMRIやPETにより、渇望や意思決定における脳内ネットワーク（報酬系・実行機能系・情動制御系）の異常が解明されつつある。特に前頭前野の機能低下が自己コントロール障害の基盤にあると考えられている。
• 遺伝学的研究：GWASにより依存症のリスクに関連する複数の遺伝子多型が同定されつつあるが、個々の影響は小さい。
• 治療法の開発：覚醒剤依存症などに対し、グルタミン酸系やGABA系に作用する薬剤が有望視されている。経頭蓋磁気刺激法（TMS）が渇望を低減させる治療法として研究され、スマートフォンアプリを用いたデジタルセラピューティクスも試みられている。
• ハームリダクション：薬物使用による健康被害や社会的損害を最小限に抑える観点から、安全な注射針の提供プログラムや過量摂取に対するナロキソン配布などが国際的に広がっている。

【10】国内外ガイドライン比較

国内外の主要なガイドライン（APA、NICEなど）は、いずれも薬物依存症（物質使用障害）の治療において、心理社会的治療が中心で薬物療法は補助的役割であるという点で一致している。

• 初期介入：動機づけ面接法による治療動機の向上が推奨される。
• 中核的治療：認知行動療法、随伴性マネジメントが強く推奨される。
• 家族介入：CRAFTなどエビデンスのある家族支援プログラムの実施が推奨される。
• 自助グループ：NAなど12ステッププログラムに基づく自助グループへの参加が強く推奨される。
• 薬物療法：オピオイド依存に対するナルトレキソンやブプレノルフィンは（海外では）強く推奨されるが、他の物質使用障害に対する推奨度は低い。
• 日本の特徴：SMARPPやCRAFT-Jなど、日本の文化・医療システムに合わせて改良・開発されたプログラムが実践されている。海外と比較して、自助グループから派生した民間リハビリテーション施設（DARCなど）が回復において大きな役割を担っている。なお、海外で用いられるオピオイド依存の維持療法薬は国内では当該適応で承認されていない。

【11】参考文献

• American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR.（日本精神神経学会 日本語版用語監修, 髙橋三郎・大野裕 監訳『DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院, 2023）
• World Health Organization. (2019). ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision.
• 松本俊彦, 宇佐美貴士, 船田大輔, ほか. 全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査. 令和4年度厚生労働行政推進調査事業費補助金分担研究報告書, pp.77-140, 2023.
• American Psychiatric Association. (2018). Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2007). Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions (CG51).
• 永井良三（シリーズ総監修）, 笠井清登（編）『精神科研修ノート 第3版』診断と治療社, 2021.
• 井上令一（監修）『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』MEDSI, 2017.
• 松崎朝樹『精神診療プラチナマニュアル 第3版』MEDSI, 2020.
• 樋口輝彦, 市川宏伸, 神庭重信, ほか（編）『今日の精神疾患治療指針 第2版』医学書院, 2016.