パーソナリティ障害

【1】疾患概念・定義（DSM-5-TR / ICD-11）

パーソナリティ障害（Personality Disorder）とは、その人の属する文化から期待されるものから著しく偏った、内的体験および行動の持続的様式であり、広範で柔軟性がない。青年期または成人期早期に始まり、時間経過のなかで安定しており、苦痛または損害をもたらすものである（American Psychiatric Association, 2022）。

境界性パーソナリティ障害（Borderline Personality Disorder: BPD）は、対人関係、自己像、感情の不安定性、および著しい衝動性の広範な様式を特徴とする。BPDの本質は情動調節不全であり、これが対人関係の障害、行動上の制御不全、自己機能の障害といった多様な臨床像の根幹をなしている。

DSM-5-TRにおける診断基準

対人関係、自己像、感情の不安定および著しい衝動性の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち5つ（またはそれ以上）によって示される。

1. 現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとする、なりふりかまわない努力。
2. 理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる、不安定で激しい対人関係の様式。
3. 同一性障害：著明で持続的な不安定な自己像または自己感。
4. 自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも2つの領域にわたるもの（例：浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食）。
5. 自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰り返し。
6. 顕著な気分反応性による感情の不安定性（例：通常は数時間続き、2～3日以上続くことはまれな、エピソード的に生じる強い気分変調、いらだたしさ、または不安）。
7. 慢性的な空虚感。
8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難（例：しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、殴り合いの喧嘩を繰り返す）。
9. 一過性でストレスに関連した妄想様観念、または重篤な解離性症状。

ICD-11におけるパーソナリティ障害

ICD-11では、パーソナリティ障害の診断システムが大きく変更された。まず、全般的な診断要件（自己機能および対人関係機能の障害）を満たすかどうかでパーソナリティ障害の有無と重症度（軽症・中等症・重症）を評価する。その上で、臨床的に有用な特徴を記述するために、5つの特徴領域（否定的感情性、離隔性、非社会性、脱抑制性、強迫性）と、「境界性パターン」という修飾子を付加する形式となった。BPDは、この「境界性パターン」修飾子に最も近い概念となる。

【2】疫学（国内外、有病率、性差、発症年齢）

有病率:
一般人口におけるBPDの有病率は1.6%～5.9%と報告されている。精神科外来患者における有病率は約10%、精神科入院患者では約20%にのぼり、臨床場面で最も頻繁にみられるパーソナリティ障害の一つである。日本の精神科医が認識する有病率の中央値も2%であり、欧米の報告と一致している。

性差:
BPDと診断される患者の約75%は女性である。この性差の背景には、生物学的要因のほか、女性の方が精神科医療に助けを求めやすいという社会文化的要因や、女性のASDがBPDと誤診されやすいといった診断上のバイアスの可能性も指摘されている。

発症年齢:
多くは青年期または成人期早期に明らかになる。初回エピソードの発現年齢は18歳未満が58.4%、初回診断年齢は18～24歳が最も多い（72.9%）との本邦の調査結果がある。

疫学データ	数値/情報
一般人口生涯有病率	1.6% – 5.9%
精神科外来有病率	約10%
精神科入院有病率	約20%
男女比	女性：男性 ≒ 3：1
好発年齢	青年期・成人期早期

【3】病因・病態生理（神経生物学・心理社会的要因）

BPDの病因は、生物学的脆弱性と環境要因との相互作用によって説明される生物心理社会モデルが最も支持されている。

神経生物学的要因:

1. 遺伝:
   BPDは強い遺伝的要素を持つ。BPD患者の第一度親族は、一般人口に比してBPDを発症するリスクが約5倍高い。衝動性や感情不安定性といったBPDの構成要素に関わる遺伝的脆弱性が想定されている。
2. 脳機能画像:
   • 扁桃体 (Amygdala):
     脅威や情動反応を司る扁桃体の過活動が報告されている。これにより、些細な刺激に対しても過剰な恐怖や怒りといった陰性感情が喚起されやすくなる。
   • 前頭前野 (Prefrontal Cortex):
     感情の制御や衝動の抑制を担う前頭前野（特に眼窩前頭皮質、前部帯状回）の活動低下が指摘されている。扁桃体の過活動に前頭前野によるブレーキが効かない状態が、感情調節不全の神経基盤と考えられている。
3. 神経伝達物質:
   セロトニン系の機能不全が衝動性や攻撃性と、アセチルコリン系やノルアドレナリン系の機能異常が感情不安定性と関連している可能性が示唆されている。

心理社会的要因:

1. 小児期逆境体験 (ACEs):
   BPD患者の70-80%が、小児期に身体的・性的虐待、ネグレクト、親の喪失といったトラウマ体験を持つことが報告されている。これらの体験は、愛着形成を阻害し、ストレス応答システム（HPA軸）の過敏化を引き起こす。
2. 無効化される環境 (Invalidating Environment):
   Linehanが提唱した概念で、子どもの感情や思考、内的体験が周囲（特に親）から繰り返し無視されたり、些細なことと軽んじられたり、否定されたりする環境を指す。このような環境では、子どもは自分の感情を信頼し、適切に表現し、調節する能力を育てることができない。

【4】臨床症状・経過（典型例・非典型例）

BPDの中核症状は情動調節不全であり、これが他のすべての症状の基盤となっている。臨床像は多彩であり、時期によって症状が変動することも多い。

経過

BPDの経過は慢性的であるが、静的ではない。症状は青年期・若年成人期に最も激しく、治療介入の有無にかかわらず、多くは30代から40代にかけて安定化する傾向がある。長期追跡研究では、10年後には約半数が診断基準を満たさなくなり、85%以上が症状の改善を経験するとされる。しかし、自殺既遂率は8-10%と高く、予後が常に良好とは言えない。

併存疾患

BPDは他の精神疾患との併存が非常に多い。

• 気分障害（うつ病、双極性障害）
• 物質使用障害
• 摂食障害（特に過食症）
• 心的外傷後ストレス障害（PTSD）
• 注意欠如・多動性障害（ADHD）

これらの併存疾患は、BPDの診断を複雑にし、治療を困難にする要因となる。

【5】鑑別診断と評価尺度

鑑別診断

BPDの診断において、特に鑑別が重要となる疾患は以下の通りである。

1. 気分障害（特に双極性障害）:
   BPDの感情不安定性は、双極性障害の急速交代型（ラピッドサイクラー）と誤診されやすい。BPDの気分変動はストレス因に反応して数時間～数日で変動するのに対し、双極性障害の躁・うつ病エピソードは、より自律的で数週間以上持続することが多い。
2. 発達障害（ASD, ADHD）:
   衝動性、感情コントロールの問題、対人関係の困難さといった表層的な類似性から鑑別が困難な場合がある。BPDの対人関係の問題は「見捨てられ不安」に根差した巻き込み型であることが多いのに対し、ASDでは対人関係への関心の欠如や社会的相互性の障害が、ADHDでは不注意や多動性が中核にある。発達歴の聴取が鑑別の鍵となる。
3. 複雑性PTSD (C-PTSD):
   ICD-11で導入された診断。慢性的・反復的なトラウマを背景とし、感情調節困難、否定的自己概念、対人関係障害を中核とする点でBPDと共通する。C-PTSDでは、BPDに特徴的な「見捨てられ不安」「自己同一性の障害」「慢性的な空虚感」「衝動性」が診断基準に含まれておらず、鑑別点となりうる。
4. 他のパーソナリティ障害:
   特に演技性、自己愛性、反社会性パーソナリティ障害との併存や鑑別が問題となる。

評価尺度

診断の補助や重症度の評価、治療効果の測定に以下の評価尺度が用いられる。

• Zanarini Rating Scale for BPD (ZAN-BPD):
  BPDの症状変化を評価するために開発された半構造化面接。
• Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD):
  DSM-5のパーソナリティ障害を診断するための半構造化面接。

【6】検査（心理検査・画像・血液）

BPDに特異的な生物学的マーカーはなく、血液検査や脳画像検査で診断を確定することはできない。診断はあくまで臨床症状と病歴に基づいて行われる。

1. 心理検査:
   • ロールシャッハ・テスト:
     思考障害の程度、現実吟味能力、感情コントロール、対人関係様式など、パーソナリティの力動的な側面を評価するために有用である。
   • 知能検査（WAISなど）:
     認知機能のばらつきや、併存する発達障害の可能性を評価する一助となる。
2. 脳画像検査:
   研究レベルでは前頭前野や扁桃体の体積・機能異常が報告されているが、臨床応用には至っていない。鑑別診断（例：器質性精神障害）のために施行されることがある。

【7】治療（薬物療法、心理社会的介入、入院適応）

治療の基本原則

BPD治療の根幹は、構造化された精神療法である。治療目標は、衝動行為のコントロール、社会適応の向上、対人関係の改善など、現実的で具体的な目標を設定することが重要である。

心理社会的介入

エビデンスが確立されている精神療法として以下が挙げられる。

1. 弁証法的行動療法 (Dialectical Behavior Therapy: DBT):
   最も多くのエビデンスを持つ治療法。個人精神療法、グループでのスキルトレーニング、電話コーチング、治療者チームのコンサルテーションの4要素で構成される。
2. メンタライゼーションに基づく治療 (Mentalization-Based Treatment: MBT):
   愛着理論に基づき、自分や他者の行動の背後にある心的状態を理解する能力（メンタライジング）を育むことを目的とする。
3. 転移焦点化精神療法 (Transference-Focused Psychotherapy: TFP):
   精神力動的アプローチ。治療者との関係（転移）の中で現れる二極化した自己・他者イメージを扱うことで、分裂した内的世界を統合する。
4. スキーマ療法 (Schema Therapy):
   早期不適応スキーマ（中核的な信念）に焦点を当て、認知行動療法的な技法と感情に焦点を当てた技法を統合してスキーマの変容を目指す。

日本ではDBTやMBTの普及が遅れており、支持的精神療法や認知行動療法が主に行われているのが現状である。

薬物療法

BPDを適応症として承認された薬剤はない。薬物療法は対症療法として、特定の症状クラスターを標的とする。

1. 感情調節不全・衝動性:
   気分安定薬（バルプロ酸、ラモトリギンなど）や非定型抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピンなど）が用いられる。
2. 認知・知覚症状:
   少量の非定型抗精神病薬が有効な場合がある。
3. 不安・抑うつ:
   SSRIが用いられるが、感情の不安定化を招く可能性もあり慎重な投与が必要。 ベンゾジアゼピン系薬剤は、逆説的な脱抑制や依存のリスクから、使用は避けるべきである。

入院適応

• 深刻な自殺リスクや自傷行為がある場合
• 他者への暴力のリスクが高い場合
• 極度の衝動性により自己管理が不可能な場合
• 外来治療が機能しないほどの重篤な症状や危機状態

入院は危機介入として短期に留め、退院後の外来治療へ円滑に繋げることが原則である。

【8】予後・再発予防（機能予後含む）

予後

前述の通り、BPDは長期的に改善が見込める疾患である。しかし、機能的予後（就労や社会生活）は症状の改善に遅れることが多い。自殺既遂率は8～10%と高く、深刻なリスクを伴う。

予後良好因子

• 衝動性が比較的軽い
• 良好な治療同盟
• 安定した対人関係（パートナー、親など）
• 持続的な就労・就学歴

予後不良因子

• 小児期の被虐待歴
• 物質使用障害の併存
• 反社会性パーソナリティ障害の併存
• 感情の不安定さが重度
• 過干渉・巻き込まれ型の家族関係

再発予防

治療終結後も、習得したスキルを維持し、ストレス対処能力を高めることが重要である。生活上の大きな変化（就職、結婚、出産など）は再燃のリスクとなりうるため、必要に応じて短期のフォローアップ面接を行うことが望ましい。

【9】最新研究動向（過去5年）と今後の展望（2025年時点）

1. 神経科学的知見の蓄積:
   安静時機能的MRI（rs-fMRI）などを用いた研究により、BPDの脳内ネットワーク異常に関する知見が集積している。特に、顕著性ネットワーク（salience network）、デフォルトモードネットワーク（DMN）、実行制御ネットワーク（ECN）間の結合異常が、感情調節不全や自己機能の障害に関連することが示唆されている（Gong, et al., 2022, PMID: 35181137）。
2. 治療法の個別化:
   遺伝子情報や神経画像データに基づき、個々の患者に最も有効な治療法（DBTかMBTか、特定の薬物か）を予測しようとする試みが始まっている。
3. テクノロジーの活用:
   DBTのスキルを強化するためのスマートフォンアプリや、VRを用いた曝露療法など、テクノロジーを活用した治療介入の開発が進んでいる。
4. 早期介入:
   BPDのハイリスク群（例：青年期で自傷行為や感情不安定性を示す）を同定し、本格的な発症前に予防的に介入するプログラムが注目されている。

今後の展望

病態解明のさらなる進展により、より特異的な薬物療法の開発や、治療法の個別化が進むことが期待される。また、当事者の視点を重視したリカバリーモデルの普及も重要な課題である。

【10】国内外ガイドライン比較

ガイドライン	American Psychiatric Association (APA)	National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – UK	日本精神神経学会（JSPN）
第一選択治療	精神療法	構造化された心理療法（DBT, MBTなど）	精神療法
薬物療法の位置づけ	補助的。特定の症状クラスターを標的とする。	危機的状況や併存疾患を除き、BPDの中核症状に対する薬物療法は推奨しない。	対症療法として補助的に使用。
推奨される精神療法	DBT, MBT, TFP, スキーマ療法など	DBT, MBTを強く推奨。	特定の治療法を強く推奨するまでには至っていないが、DBTなどの有効性を記載。
ベンゾジアゼピンの使用	推奨しない	推奨しない	慎重投与、原則として控える。

全体として、国内外のガイドラインは精神療法を治療の中心に据える点で一致している。特に英国NICEガイドラインは、薬物療法の役割をより限定的に捉えている点が特徴的である。

【11】参考文献（発行年・PMID）

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.).
• Gong, J., Li, J., Wang, Y., et al. (2022). Alterations of intrinsic brain activity in borderline personality disorder: A meta-analysis of resting-state functional magnetic resonance imaging studies. Journal of Affective Disorders, 303, 119-127. PMID: 35181137
• 日本精神神経学会 (監修). (2023). 『DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル』. 医学書院.
• 永井 良三 (シリーズ総監修), 笠井 清登 (編集). (2020). 『精神科研修ノート第3版』. 診断と治療社.
• 井上 令一 (監修). (2017). 『カプラン臨床精神医学テキスト第3版』. MEDSI.
• 松崎 朝樹 (著). (2021). 『精神診療プラチナマニュアル第3版』. MEDSI.
• MEDIC MEDIA (編集). (2022). 『こころの健康が見える 第1版』. MEDIC MEDIA.