解離症

【1】疾患概念・定義

解離症（解離性障害群、Dissociative Disorders）は、意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動といった、通常は統合されている精神機能の破綻あるいは不連続性を主たる特徴とする精神疾患の一群である。心的外傷（トラウマ）との関連が極めて深いことが知られている。

DSM-5-TRにおける定義

DSM-5-TRでは、解離症群は以下の疾患から構成される。

1. 解離性同一症 (Dissociative Identity Disorder; DID):
   2つ以上の明確なパーソナリティ状態によって特徴づけられる同一性の混乱。これには、自己感覚および主体感の感覚の著しい不連続性が含まれ、関連した感情、行動、意識、記憶、知覚、認知、および/または感覚運動機能の変化を伴う。
2. 解離性健忘 (Dissociative Amnesia):
   通常の物忘れでは説明できない、重要な自伝的情報の想起不能。しばしば心的外傷的またはストレスの多い性質のものである。解離性遁走を伴う場合がある。
3. 離人感・現実感消失症 (Depersonalization/Derealization Disorder):
   離人感（自己からの分離・離脱体験）、現実感消失（周囲からの分離・離脱体験）、またはその両方の持続的または反復的な体験。この体験中、現実検討能力は保たれている。
4. 他の特定される解離症 (Other Specified Dissociative Disorder; OSDD):
   臨床的に意味のある苦痛または機能の障害を引き起こす解離症状が優勢であるが、解離症群のいずれの診断基準も完全に満たさない場合に用いられる。例として、DIDの基準を満たさない慢性的で反復性の解離症状、威圧的説得による同一性障害などが挙げられる。
5. 特定不能の解離症 (Unspecified Dissociative Disorder):
   解離症の診断基準を満たさない理由を特定しない場合、または情報を特定するのに不十分な場合（例：救急外来）に用いられる。

ICD-11における定義

ICD-11では、解離性障害は「心的外傷およびストレス因関連障害群」のクラスターの中に位置づけられている点が特徴的である。

1. 解離性神経症状症 (Dissociative neurological symptom disorder):
   いわゆる転換性障害に相当し、身体症状が主となる。
2. 解離性健忘 (Dissociative amnesia):
   DSM-5-TRとおおむね同様の概念。
3. トランス症 (Trance disorder):
   一時的な意識変容と同一性の喪失を特徴とする。
4. 憑依トランス症 (Possession trance disorder):
   外部の霊・力・神・他者によって自己が支配されたという体験を特徴とする。
5. 解離性同一症 (Dissociative identity disorder):
   DSM-5-TRとおおむね同様の概念。
6. 離人感・現実感消失症 (Depersonalization-derealization disorder):
   DSM-5-TRとおおむね同様の概念。
7. 他の特定される解離性障害 (Other specified dissociative disorders)
8. 特定不能の解離性障害 (Dissociative disorders, unspecified)

また、ICD-11では複雑性PTSD (Complex PTSD; c-PTSD)が収載され、自己組織化の障害（感情調節、自己概念、対人関係の障害）が定義された。これは、OSDDやDIDの臨床像と重なる部分が多く、構造的解離理論における「第二次構造的解離」との関連が議論されている（van der Hart et al., 2006）。

【2】疫学

解離症の疫学調査は メソドロジーの困難さからデータにばらつきがあるが、近年の地域住民調査では以下のようになっている。

調査対象	解離性同一症(DID)	解離性健忘	離人感・現実感消失症	解離症全体
一般人口（12ヶ月有病率）	1.1 – 1.5%	1.8%	0.8 – 2.8%	約1-3%
精神科入院患者	5 – 10%	–	–	–
精神科外来患者	2 – 6%	–	–	–

(DSM-5-TR, Spiegel et al., 2013 )

1. 性差:
   DIDは臨床場面では女性に多く診断される傾向があるが（女性：男性＝3:1～9:1）、地域調査では性差は小さいとの報告もある。診断バイアスの可能性も指摘されている。他の解離症では、大きな性差は報告されていない。
2. 発症年齢:
   解離症状はあらゆる年齢で起こりうるが、DIDの発症はほとんどが小児期である。しかし、診断が下されるのは成人期になってからが多く、症状の顕在化から診断までに平均6～7年を要するとされる。離人感・現実感消失症は平均16歳頃に発症し、慢性の経過をたどることが多い。

【3】病因・病態生理

解離症の病因は多因子的であるが、トラウマ因と素因の相互作用モデルが広く受け入れられている。

神経生物学的要因

慢性的・反復的なトラウマ、特に小児期早期のトラウマは、ストレス応答システム（HPA軸）、記憶、情動、自己認識に関わる脳領域の発達に深刻な影響を与える。

1. 構造的・機能的異常:
   • 扁桃体 (Amygdala): 過活動。脅威に対する過敏性と関連。
   • 海馬 (Hippocampus): 萎縮・機能低下。文脈的記憶の障害（フラッシュバックの原因）。
   • 前頭前野 (Prefrontal Cortex; PFC): 特に内側PFCの活動低下。トップダウンでの情動制御の困難さ、自己認識の障害。
   • 島皮質 (Insula)・前帯状回 (ACC): 身体感覚や情動の認識・統合の障害。
   • デフォルトモードネットワーク (DMN) と 顕著性ネットワーク (Salience Network) の結合異常も報告されており、自己認識と外界への注意の切り替えの障害を示唆している (Lanius et al., 2010)。
2. 神経伝達物質:
   セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミン系の調節不全に加え、内因性オピオイドやカンナビノイドシステムが解離時の鎮痛や情動麻痺に関与している可能性が示唆されている。グルタミン酸作動性のNMDA受容体も解離体験に関与するとの研究がある。

心理社会的要因

1. 構造的解離理論 (Theory of Structural Dissociation):
   van der Hartらによって提唱された、トラウマ反応を理解するための有力な理論。パーソナリティは本来統合されているが、トラウマによって適応的な機能（日常生活を送る部分：ANP – Apparently Normal Part of the Personality）と、トラウマ記憶を保持する部分（情動的な部分：EP – Emotional Part of the Personality）に分裂（解離）すると考える。
   • 一次構造的解離 (Primary): 単一のANPと単一のEP（例：単純性PTSD）。
   • 二次構造的解離 (Secondary): 単一のANPと複数のEP（例：c-PTSD, OSDD）。
   • 三次構造的解離 (Tertiary): 複数のANPと複数のEP（例：DID）。
2. 愛着理論 (Attachment Theory):
   不安定で混乱した（無秩序型）愛着スタイルが、後の解離性障害発症の強いリスクファクターとなる。養育者が安全基地として機能せず、むしろ脅威の源となる場合、子どもは「近づきたいが怖い」という解決不能な葛藤に陥り、解離的な防衛機制を発達させやすくなる。

【4】臨床症状・経過

1. 解離性同一症 (DID):
   中核症状は交代人格の存在とそれに伴う健忘である。宿主人格（host personality）はしばしば抑うつ的で不安が強く、自身の症状に困惑している。交代人格は子ども、異性、迫害者など多様な役割を持つ。自傷行為や自殺企図のリスクが極めて高い。症状は動揺し、ストレス下で交代やフラッシュバックが起こりやすい。
2. 解離性健忘:
   通常、発症は突然で、ストレスフルな出来事の後に起こる。健忘の範囲は、特定の出来事に関する限局性健忘から、生活史全体に及ぶ全般性健忘まで様々である。多くは数時間から数日で回復するが、反復することもある。
3. 離人感・現実感消失症:
   症状は通常、漸進的に発症し、慢性の経過をたどる。半数の症例では一過性だが、残りは持続的である。不安障害やうつ病を合併することが多い。症状による苦痛は強いが、現実検討能力は保たれているため、「狂ってしまうのではないか」という二次的な不安を抱きやすい。

【5】診断基準と鑑別診断

診断基準

ここではDSM-5-TRの解離性同一症の診断基準を引用する。

A. 2つ以上の明確なパーソナリティ状態によって特徴づけられる同一性の混乱で、自己感覚および主体感の感覚の著しい不連続性を含み、それに関連して、感情、行動、意識、記憶、知覚、認知、および/または感覚運動機能の変化が認められる。これらの徴候や症状は、他者によって観察されることもあれば、本人から報告されることもある。 

B. 日常の出来事、重要な個人的情報、および/または心的外傷的な出来事の想起における反復的な隔たり（gap）があり、それは通常の物忘れでは説明できない。

 C. その症状が、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。

 D. この障害は、広く受け入れられている文化的または宗教的慣習の正常な部分ではない。注：子どもの場合、その症状は想像上の遊び相手または他の空想的遊びによるものではない。 

E. その症状は、物質（例：アルコール中毒におけるブラックアウトまたは混沌とした行動）または他の医学的状態（例：複雑部分発作）の直接的な生理学的作用によるものではない。

評価尺度

1. Dissociative Experiences Scale (DES):
   スクリーニングに有用な自己記入式尺度。
2. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D):
   診断のための半構造化面接。ゴールドスタンダードとされる。
3. Multidimensional Inventory of Dissociation (MID):
   包括的な自己記入式尺度で、症状の詳細な分析が可能。

鑑別診断

鑑別疾患	鑑別のポイント
統合失調症	DIDの幻聴は交代人格の声であることが多く、内容に関連性がある。 思考障害は顕著でなく、陰性症状も通常は認められない。
双極性障害	DIDの気分変動は、交代やトラウマ記憶の再燃によって数時間～数日で急速に起こり、 双極性障害の躁・うつ病エピソードの周期より短い。
境界性パーソナリティ障害(BPD)	BPDの同一性障害はより拡散的で、DIDのような構造化された人格状態の交代は見られない。 両者は合併することも多い。
複雑性PTSD (c-PTSD)	臨床像は非常に似ており、鑑別は困難。 c-PTSDは自己組織化の障害が主であり、DIDのような明確な人格交代や健忘は診断基準に含まれない。
てんかん（特に側頭葉てんかん）	発作に伴う意識変容や自動症は解離症状と類似する。 脳波検査が鑑別に有用。発作間欠期の行動異常も鑑別点となる。
詐病・虚偽性障害	症状の訴えが誇張的・演劇的で、二次的疾病利得（例：法的責任の回避）が疑われる場合に考慮する。 一貫性のない症状提示や、誘導的な質問に乗りやすい傾向がある。

【6】検査

解離症に特異的な生物学的マーカーはない。検査は主に鑑別診断と併存疾患の評価のために行われる。

1. 心理検査:
   上記の評価尺度に加え、MMPI、ロールシャッハ・テストなどにより、パーソナリティ構造や現実検討能力を評価する。
2. 画像検査:
   研究レベルではfMRIやSPECTで脳機能の違いが報告されているが、臨床診断での有用性は確立していない。器質性疾患の除外目的で頭部MRIが施行されることがある。
3. 脳波検査:
   てんかんとの鑑別のために重要である。
4. 血液検査:
   物質使用や身体疾患を除外するために行われる。

【7】治療

治療のゴールドスタンダードは、位相志向的 (phase-oriented) な心理社会的介入である。薬物療法はあくまで補助的な役割を担う。

心理社会的介入

国際トラウマティック・ストレス学会（ISTSS）や解離性障害国際学会（ISSTD）のガイドラインでは、以下の3段階モデルが推奨されている (Herman, 1992; ISSTD, 2011)。

治療段階	目標	主な介入
第1段階: 安全確保と安定化	安全な治療環境の構築、症状のコントロール、日常生活の安定化	心理教育、治療同盟の確立、ストレス管理、グラウンディング、感情調整スキルの学習、自傷行為への対処
第2段階: トラウマ記憶の処理	トラウマ記憶への曝露、処理、統合	修正された曝露療法、EMDR、センサーリモーター・サイコセラピー、内的家族システム療法(IFS)、TFP、DBTの応用
第3段階: 統合とリハビリテーション	パーソナリティの統合、新しい自己同一性の確立、社会生活への適応	対人関係スキルの向上、生活の質の改善、再発予防計画の作成

治療の基本原則:

1. 治療の枠組みを明確にし、安全な環境を提供する。
2. 有害な刺激（虐待的な人間関係など）からの隔離。
3. 統合やトラウマへの直面化を焦らない（安定化が最優先）。
4. 破壊的行動や自傷行為には明確な行動制限を設ける。
5. 支持的に関わり、自己評価の低下を防ぎ、回復への希望を支える。
6. 言語化が困難な体験を、描画など非言語的な手法を用いて表現することを促す。

薬物療法

解離症状そのものに対する有効性が確立された薬剤はない。併存する症状に対して対症療法的に用いられる。(GRADE: Low, Strength of Recommendation: Weak)

1. SSRI/SNRI:
   抑うつ、不安、PTSD症状の緩和に第一選択薬として考慮されることがある。
2. 非定型抗精神病薬:
   少量のクエチアピンやオランザピンが、過覚醒、悪夢、衝動性のコントロールに有効な場合がある (Gentile et al., 2013)。
3. 気分安定薬:
   ラモトリギンなどが離人感や感情の不安定さに有効であったという症例報告がある。
4. その他:
   プラゾシンは悪夢の改善に有効な可能性がある。ベンゾジアゼピン系は解離を悪化させる可能性があり、依存のリスクも高いため使用は避けるべきである。

入院適応

• 深刻な自殺リスクや他害行為の危険性がある場合。
• 自己管理能力が著しく低下し、安全が確保できない場合。
• 外来治療ではコントロール困難な重度の自傷行為がある場合。
• 診断的評価や薬物調整を集中的に行う必要がある場合。

【8】予後・再発予防

解離症、特にDIDの予後は、かつては不良と考えられていたが、適切な長期の位相志向的治療により、機能の有意な改善が期待できることが近年の研究で示されている (Brand et al., 2016)。

1. 予後良好因子:
   良好な治療同盟、社会的サポートの存在、治療への動機付け、青年期以降の発症。
2. 予後不良因子:
   継続的なトラウマへの曝露、重度の併存疾患（物質使用障害、摂食障害など）、社会的孤立。

再発予防には、ストレスマネジメント技術の習得、安定したサポートシステムの構築、解離の引き金となる状況の認識と回避、そして必要時に速やかに治療者にコンタクトすることが重要である。

【9】最新研究動向（過去5年）と今後の展望 (2025年時点)

1. 神経画像研究の進展:
   安静時機能的MRIを用いた研究により、DID患者ではデフォルトモードネットワーク（自己認識）と実行制御ネットワーク（課題遂行）の間の結合性が健常者と異なり、人格状態によってそのパターンが変化することが示された (Schlumpf et al., 2021)。これは、DIDの病態生理における脳機能ネットワークの動的な変化を示唆する客観的証拠となりうる。
2. エピジェネティクス:
   幼少期のトラウマがDNAメチル化などのエピジェネティックな変化を介して、ストレス応答遺伝子（NR3C1など）の発現を変化させ、長期的な脆弱性をもたらすメカニズムが注目されている (Rutten & Mill, 2019)。
3. 治療法の開発と検証:
   トラウマに焦点を当てた治療法（EMDR、センサーリモーター・サイコセラピーなど）のDIDへの適用に関するエビデンスが蓄積されつつある。また、ニューロフィードバックやTMS（経頭蓋磁気刺激法）といった神経調節技術を用いた介入の可能性も探求されているが、まだ研究段階である。
4. c-PTSDとの関連:
   ICD-11にc-PTSDが収載されたことで、慢性的トラウマがもたらす自己組織化の障害と解離症状の関連性についての研究が活発化している。両者の異同や治療的アプローチの最適化が今後の重要な課題である。

【10】国内外ガイドライン比較

ガイドライン	発行元	特徴
Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults	ISSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation)	DID治療に関する最も包括的で権威あるガイドライン。 位相志向的治療モデルを強く推奨。 専門家のコンセンサスに基づき、2011年に改訂。
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder	APA (American Psychiatric Association)	主にPTSDを対象としているが、解離症状についても言及。 トラウマに焦点を当てた心理療法を推奨。
（国内の状況）	日本精神神経学会など	現時点で、日本独自の解離症に特化した包括的な治療ガイドラインは作成されていない。 臨床現場では、ISSTDガイドラインやPTSD治療ガイドライン、各専門家の知見を参考に治療が行われているのが現状である。

【11】参考文献

1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.).
2. World Health Organization. (2019). International statistical classification of diseases and related health problems(11th ed.).
3. Brand, B. L., et al. (2016). A Longitudinal, Prospective Study of Service Utilization and Clinical Outcomes in an International Sample of Patients with Dissociative Disorders. Psychiatric Clinics of North America, 39(4), 651-665. (PMID: 27863520)
4. Gentile, J. P., et al. (2013). Psychopharmacology of dissociative disorders. Innovations in Clinical Neuroscience, 10(2), 22-29. (PMID: 23516678)
5. ISSTD. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115-187. (PMID: 21391104)
6. Lanius, R. A., et al. (2010). The nature of trauma: sensory processing, default mode network, and consciousness. Journal of Clinical Psychiatry, 71(6), 745-752. (PMID: 20573323)
7. Rutten, B. P. F., & Mill, J. (2019). Epigenetic mediation of environmental influences in major psychotic disorders. Schizophrenia Bulletin, 45(5), 981-990. (PMID: 31408109)
8. Schlumpf, Y. R., et al. (2021). Dissociative part-dependent resting-state activity in dissociative identity disorder: a controlled fMRI study. NeuroImage: Clinical, 30, 102631. (PMID: 33774435)
9. Spiegel, D., et al. (2013). Dissociative disorders in DSM-5. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 299-326. (PMID: 23394228)
10. van der Hart, O., et al. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W. W. Norton & Company.
11. 日本精神神経学会 (日本語版用語監修). (2023). DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院.
12. 永井 良三 (シリーズ総監修), 笠井 清登 (編集). (2022). 精神科研修ノート 第3版. 診断と治療社.
13. 井上 令一 (監修). (2022). カプラン臨床精神医学テキスト 第3版. MEDSI.
14. 松崎 朝樹 (著). (2023). 精神診療プラチナマニュアル 第3版. MEDSI.
15. (2021). こころの健康が見える 第1版. MEDIC MEDIA.