アルコール依存症

【1】疾患概念・定義（DSM-5-TR / ICD-11）

アルコール依存症は、現代の精神医学において「物質関連障害および嗜癖性障害群」に分類される。主に用いられる国際的な診断基準として、米国精神医学会（APA）のDSM-5-TRと、世界保健機関（WHO）のICD-11がある。

DSM-5-TR: アルコール使用障害 (Alcohol Use Disorder, AUD)

DSM-5-TRでは、かつての「アルコール乱用」と「アルコール依存」を統合し、重症度を連続体（スペクトラム）として捉える「アルコール使用障害」の概念が用いられている。以下の11項目の基準のうち、過去12ヶ月間に2つ以上該当する場合に診断され、該当項目数によって重症度が分類される（軽症: 2-3項目、中等症: 4-5項目、重症: 6項目以上）。

1. コントロール障害

• 意図していたよりもしばしば、多量にまたは長期間にわたってアルコールを摂取する。
• 飲酒を減量またはコントロールしようとする持続的な欲求または努力の不成功がある。
• 飲酒やその影響から回復するために多くの時間が費やされる。
• 渇望、つまり、アルコールを摂取したいという強い欲求、または衝動がある。

2. 社会的障害

• 飲酒のために、職場、学校、または家庭における重要な役割責任を果たすことができなくなることが繰り返される。
• 飲酒によって、持続的または反復的に社会的または対人関係上の問題が引き起こされ、または悪化しているにもかかわらず、飲酒を続ける。
• 飲酒のために、重要な社会的、職業的、または娯楽的活動を放棄、または縮小している。

3. リスクのある使用

• 身体的に危険な状況において繰り返し飲酒する。
• 身体的または精神的問題が、アルコールによって持続的または反復的に引き起こされ、または悪化している可能性が高いと知っているにもかかわらず、飲酒を続ける。

4. 薬理学的基準

1. 耐性：以下のいずれかによって定義される。
   • (a) 酩酊または望む効果を得るために、著しく増量したアルコールが必要となる。
   • (b) 同じ量のアルコールを摂取し続けた場合に、効果が著しく減弱する。
2. 離脱：以下のいずれかによって定義される。
   • (a) アルコールに特徴的な離脱症候群が出現する。
   • (b) 離脱症状を軽減または回避するために、アルコール（またはベンゾジアゼピンのような密接に関連した物質）を摂取する。

ICD-11: アルコール依存症 (Alcohol Dependence, 6B40.2)

ICD-11では「アルコール依存症」の診断名が維持されており、その中核的特徴は、アルコールの使用が他の行動よりもはるかに高い優先順位を占めるようになることと定義される。診断には、過去12ヶ月間（または持続的な場合は少なくとも1ヶ月間）に、以下の3つの特徴のうち2つ以上が存在することが必要である。

1. アルコール使用のコントロール障害:
   開始、頻度、量、期間、終了、または使用状況に関するコントロールが損なわれている。
2. アルコール使用の優先順位の増大:
   アルコール使用が、生命や健康の維持、その他の重要な関心事や日々の責任よりも優先される程度が徐々に高まる。
3. 生理学的特徴の存在:
   耐性、離脱症状、または離脱症状を予防・緩和するための反復的なアルコール使用。

【2】疫学（国内外、有病率、性差、発症年齢）

アルコール使用障害は、世界的に最も一般的な精神疾患の一つである。

1. 国際:
   WHOの報告（2018年）によれば、世界の15歳以上の人口におけるアルコール使用障害の12ヶ月有病率は約2.3%（男性3.7%、女性0.8%）と推定されている。特にヨーロッパ地域で有病率が高い。
2. 国内:
   厚生労働省研究班による2013年の全国調査では、DSM-IV基準に基づくアルコール依存症の生涯経験者数は約107万人と推計された。2019年の国民健康・栄養調査では、生活習慣病のリスクを高める量（1日あたり純アルコール摂取量で男性40g以上, 女性20g以上）を飲酒している者の割合は、男性14.9%, 女性9.1%であり、特に女性で増加傾向にある（厚生労働省, 2019）。専門治療を受けている患者は、潜在的な患者数の一部に過ぎないことが指摘されている。

項目	内容
生涯有病率（国内）	約1%（DSM-IV基準）
12ヶ月有病率（世界）	約2.3%
性差	全ての国で男性の有病率が女性より著しく高い（約3〜5倍）。 しかし近年、女性の飲酒率上昇に伴い、その差は縮小傾向にある。
発症年齢	通常、20代後半から30代で発症のピークを迎えるが、青年期発症や高齢発症のケースも存在する。

【3】病因・病態生理（神経生物学・心理社会的要因）

AUDの発症機序は、生物・心理・社会モデルによって多角的に理解される。

神経生物学的要因

1. 報酬系（Reward System）:
   中脳辺縁系ドパミン作動性神経系が中心的な役割を担う。アルコールは側坐核におけるドパミン放出を促進し、これが陽性強化（快感）として作用する。反復的な摂取により、この回路が感作され、渇望が生じる。
2. GABA/グルタミン酸系:
   アルコールはGABA-A受容体の機能を亢進させ、鎮静作用をもたらす。慢性的摂取により受容体のダウンレギュレーションが起こり、耐性が形成される。一方、興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸はNMDA受容体を介して作用するが、アルコールはこれを阻害する。慢性的摂取はNMDA受容体のアップレギュレーションを引き起こし、飲酒中断時にグルタミン酸系の過活動が生じ、離脱症状（けいれん、興奮など）の原因となる (Vengeliene, V. et al., 2008, PMID: 18498801)。
3. ストレス反応系:
   視床下部-下垂体-副腎（HPA）系の機能不全が関与する。慢性飲酒はコルチコトロピン放出因子（CRF）システムを活性化させ、飲酒中断時の不安や不快情動（負の強化）を増大させ、飲酒への動機付けを強化する。
4. 遺伝的要因:
   AUDの家族集積性は高く、遺伝率は40-60%と推定されている。特に、アルデヒド脱水素酵素2（ALDH2）の遺伝子多型は、東アジア人における重要な防御因子である。不活性型ALDH2*2アレルを持つ者は、飲酒後にアセトアルデヒドが蓄積し、フラッシング反応を呈するため、多量飲酒が困難となる。

心理社会的要因

1. 学習理論:
   オペラント条件付け（飲酒による快感や苦痛緩和）と古典的条件付け（飲酒関連の刺激と渇望の連合）が、飲酒行動の維持・強化に関与する。
2. 認知理論:
   アルコールに対する肯定的な結果期待（例：「飲めば社交的になれる」「ストレスが解消される」）が、飲酒開始のきっかけや問題飲酒への移行を促進する。
3. 併存精神疾患:
   うつ病、双極性障害、不安障害、PTSD、統合失調症などの精神疾患との併存率が極めて高い（Dual Diagnosis）。自己治療仮説では、精神症状の苦痛を緩和するためにアルコールを使用し、二次的にAUDを発症すると説明される。
4. 環境要因:
   幼少期の逆境体験（虐待、ネグレクト）、家族内のアルコール問題、飲酒に寛容な社会的・文化的背景などがリスク因子となる。

【4】臨床症状・経過（典型例・非典型例）

AUDの臨床像は多様であるが、多くは緩徐進行性の経過を辿る。

1. 前駆期:
   社会的飲酒から始まり、次第にストレス対処など特定の目的のために飲酒するようになる（習慣的飲酒）。
2. 進行期:
   コントロール障害が出現し、耐性が増大。飲酒中心の生活となり、家庭や職場で問題が顕在化する（問題飲酒）。ブラックアウト（飲酒中の記憶喪失）が頻発する。
3. 慢性期:
   連続飲酒発作が出現し、離脱症状の出現により飲酒を中断できなくなる。肝硬変、膵炎、ウェルニッケ脳症などの重篤な身体合併症や、うつ病、不安障害などの精神合併症を呈する。社会的信用を失い、孤立する。
4. 回復期:
   治療介入により断酒・減酒を開始する。スリップや再発を繰り返しながら、徐々に飲酒のない生活を再構築していく。

非典型例としては、若年者の急速な進行、女性における進行の速さ（テレスコーピング現象）、高齢発症などがある。特に高齢者では、定年退職や配偶者との死別などを契機に発症し、身体的脆弱性から少量でも重篤な問題に至りやすい。

アルコール離脱症候群 (Alcohol Withdrawal Syndrome)

断酒または減酒後、通常6-24時間以内に出現する。自律神経過活動（発汗、頻脈）、手の振戦、不眠、嘔気・嘔吐、一過性の幻視・幻聴・錯覚、精神運動興奮、不安がみられ、重症例では強直間代発作（離脱けいれん）を呈する。これらの症状の評価にはCIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised)が有用である。

振戦せん妄 (Delirium Tremens)

離脱症状の最重症型であり、断酒後48-72時間をピークに出現する。意識障害、見当識障害に加えて、鮮明な幻視（特に小動物幻視）、作業せん妄、著明な振戦と自律神経症状を特徴とする。致死率も高く、緊急の医学的介入を要する精神科救急疾患である。

【5】鑑別診断と評価尺度

評価尺度

1. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test):
   WHOが開発した10項目のスクリーニングツール。危険飲酒、有害な使用、依存を評価でき、プライマリケア領域で広く用いられる。
2. CAGE質問票:
   4項目の簡便なスクリーニングツール (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener)。
3. KAST (久里浜式アルコール症スクリーニングテスト):
   日本で開発されたスクリーニングツール。
4. CIWA-Ar:
   離脱症状の重症度を定量的に評価し、薬物療法の指標とする。

鑑別診断

1. 他の物質使用障害:
   鎮静薬、睡眠薬、抗不安薬の使用障害は類似の離脱症状を呈することがある。
2. 一次性の精神疾患:
   うつ病や不安障害が先行し、二次的にアルコール問題が生じている場合との鑑別。ただし、併存していることが大半である。
3. アルコール誘発性精神病性障害/気分障害:
   飲酒中または離脱期にのみ症状が出現するのか、独立して存在するのかを見極める。
4. 身体疾患:
   せん妄を引き起こす他の身体疾患（感染症、代謝性脳症など）との鑑別。特に高齢者では重要となる。

【6】検査（心理検査・画像・血液）

1. 心理検査:
   MMPI（ミネソタ多面人格目録）やロールシャッハ・テストなどにより、パーソナリティ特性や潜在的な精神病理を評価する。
2. 画像検査:
   長期の大量飲酒者では、CTやMRIで脳萎縮（特に前頭葉や小脳）や脳室拡大が認められることがある。また、ウェルニッケ脳症を疑う場合は、頭部MRI（乳頭体、視床内側、中脳水道周囲などのT2強調画像での高信号域）が診断に有用である。
3. 血液検査:
   • 飲酒マーカー:
     • γ-GTP: 最も一般的なマーカー。しかし、非アルコール性脂肪性肝疾患などでも上昇するため特異度は高くない。
     • AST (GOT), ALT (GPT): アルコール性肝障害の指標。AST > ALTとなることが多い。
     • MCV (平均赤血球容積): 慢性的飲酒による葉酸欠乏や赤血球への直接作用により上昇する。
     • CDT (糖鎖欠損トランスフェリン): 特異度の高いマーカーとされるが、日本では保険適用外（2025年時点）。
   • その他: 電解質異常、ビタミンB1欠乏、血糖値、血中アンモニア濃度などを評価し、合併症のスクリーニングを行う。

【7】治療（薬物療法、心理社会的介入、入院適応）

治療は包括的かつ長期的な視点で行う必要があり、離脱期、リハビリテーション期、維持期で介入内容が異なる。

薬物療法

薬剤名（一般名）	作用機序	主な適応	用法・用量例	主な副作用	エビデンスレベル
ジアゼパム	GABA-A受容体作動薬	離脱症状の鎮静	5-10mgをCIWA-Arスコアに応じ漸減	眠気、ふらつき、呼吸抑制	GRADE: Strong
アカンプロサート	グルタミン酸系調節	断酒維持（渇望低減）	666mg 1日3回	下痢、腹部膨満	GRADE: Strong
ナルメフェン	オピオイドμ,δ拮抗,κ作動	減酒（報酬効果の抑制）	10-20mg 飲酒1-2時間前	嘔気、めまい、不眠	GRADE: Strong
ジスルフィラム	ALDH阻害	断酒維持（嫌悪療法）	100-200mg/日	肝機能障害、末梢神経炎	GRADE: Moderate
チアミン（ビタミンB1）	神経機能維持	ウェルニッケ脳症の予防・治療	予防: 100mg/日 治療: 500mg/日以上	なし	GRADE: Strong

心理社会的介入

1. 動機づけ面接 (Motivational Interviewing, MI):
   本人の両価性（アンビバレンス）に焦点を当て、受容的・共感的な対話を通じて内発的な変化への動機を引き出す。治療の導入期に特に有効 (Miller, W. R., & Rollnick, S., 2012)。
2. 認知行動療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT):
   飲酒につながる高リスク状況を同定し、思考パターンを修正し、具体的な対処スキル（コーピングスキル）を習得させることで再発を予防する。
3. コミュニティ強化アプローチ (Community Reinforcement Approach, CRA):
   オペラント条件付けに基づき、飲酒に代わる正の強化子（家族関係、社会的活動、職業など）を環境内に増やしていく包括的なプログラム。
4. CRAFT (Community Reinforcement and Family Training):
   CRAを家族に応用したプログラム。治療を拒否する本人を効果的に治療に導入することを目的とする (Meyers, R. J. et al., 2011, PMID: 21692572)。
5. 12ステップ促進療法 (Twelve-Step Facilitation, TSF):
   AAなどの自助グループの理念（例：病気の認識、高次の力への委ね）を治療に導入し、自助グループへの参加を促す。

入院適応

• 重篤な離脱症状、または振戦せん妄のリスクが高い場合
• 自殺念慮・企図など、自傷他害の危険性が高い場合
• 重篤な身体合併症（肝不全、消化管出血など）の管理が必要な場合
• 外来治療で改善が見られない、あるいは治療中断を繰り返す場合
• 家族からの暴力など、治療環境を確保するために一時的な環境調整が必要な場合

【8】予後・再発予防（機能予後含む）

AUDは慢性の再発性疾患であり、予後は一様ではない。治療後1年での完全断酒率は約25-50%程度とされるが、飲酒量が大幅に減少する者も含めると、多くの症例で改善が見られる。

1. 良好な予後因子:
   治療動機が高い、社会的サポートが安定している（就労、家族関係）、併存精神疾患がない、認知機能が保たれている。
2. 不良な予後因子:
   早期発症、重度の依存、反社会性パーソナリティ障害の併存、社会的孤立。

機能予後:
長期的な断酒・減酒は、身体的健康の改善だけでなく、家族関係の修復、就労の安定、QOLの向上に大きく寄与する。しかし、慢性期に至った症例では、アルコール関連脳損傷による認知機能低下が社会的機能の回復を妨げることもある。再発予防には、薬物療法の継続、心理社会的治療で習得したスキルの実践、自助グループへの継続的な参加が鍵となる。

【9】最新研究動向（過去5年）と今後の展望

1. 減酒治療の確立:
   ナルメフェンの登場と国内外のガイドラインへの収載により、「減酒」が正式な治療目標として確立された（2025年時点）。これにより治療の裾野が広がり、早期介入が期待される (van den Brink, W. et al., 2013, PMID: 23573801)。
2. 神経科学的アプローチ:
   fMRIやPETを用いた研究により、AUD患者の脳内ネットワーク異常（特に報酬系、実行機能、情動制御に関わる回路）の解明が進んでいる。これにより、治療反応性や再発リスクを予測するバイオマーカーの探索が進められている。
3. 新規治療薬の開発:
   脳内のストレス反応系（CRF受容体拮抗薬など）や神経炎症をターゲットとした新しい治療薬の臨床試験が進行中である。
4. デジタルセラピューティクス:
   スマートフォンアプリなどを用いたCBTや服薬管理、遠隔モニタリングといったデジタルヘルス技術の応用が、治療へのアクセスと継続性を向上させるツールとして注目されている。
5. 個別化医療:
   患者の遺伝的背景、併存疾患、神経心理学的特性などに基づいて、最も効果的な治療法（薬物療法・心理社会的介入）を選択する個別化医療の実現が今後の大きな目標である。

【10】国内外ガイドライン比較

項目	日本精神神経学会 (JSNP) ガイドライン	米国精神医学会 (APA) 実践ガイドライン	英国国立医療技術評価機構 (NICE) ガイドライン
第一選択薬（断酒維持）	アカンプロサート	ナルトレキソン アカンプロサート	ナルトレキソン アカンプロサート
減酒治療	ナルメフェンを推奨	目標として言及。 ナルトレキソン トピラマート（適応外） の使用を考慮	ナルメフェン ナルトレキソンを推奨
離脱期治療	ベンゾジアゼピン系薬剤	ベンゾジアゼピン系薬剤	ベンゾジアゼピン系薬剤 （入院管理下）
心理社会的治療	動機づけ面接、CBT、自助グループへの参加を強く推奨	MI, CBT, 12ステップ促進療法、CRAFTなどを エビデンスに基づき推奨	CBT、行動療法、家族療法などを 構造化されたプログラムとして提供
特徴	日本の臨床実態や保険診療を考慮。 自助グループとの連携を重視。	エビデンスレベルを厳格に評価。 薬物療法と心理社会的治療の併用を強く推奨。	医療経済的評価を重視。 費用対効果の高い介入を優先。

【11】参考文献（発行年・PMID）

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision. American Psychiatric Publishing.
• 日本精神神経学会 (日本語版用語監修). (2023). DSM-5-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院.
• 永井 良三 (シリーズ総監修), 笠井 清登 (編集). (2022). 精神科研修ノート 第3版. 診断と治療社.
• 井上 令一 (監修). (2023). カプラン臨床精神医学テキスト 第3版. MEDSI.
• 松崎 朝樹 (著). (2021). 精神診療プラチナマニュアル 第3版. MEDSI.
• メディックメディア編集部 (編集). (2023). 病気がみえる vol.14 精神疾患. MEDIC MEDIA.
• Meyers, R. J., Smith, J. E., & Lash, D. N. (2011). A program for engaging treatment-refusing substance abusers into treatment: CRAFT. International Journal of Behavioral and Consultation Therapy, 6(3), 1-13. PMID: 21692572.
• Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. Guilford press.
• van den Brink, W., et al. (2013). Efficacy of as-needed nalmefene in alcohol-dependent patients with a high level of drinking risk: results from a pooled analysis. Alcohol and Alcoholism, 48(5), 570-578. PMID: 23573801.
• Vengeliene, V., Bilbao, A., Molander, A., & Spanagel, R. (2008). Neuropharmacology of alcohol addiction. British journal of pharmacology, 154(2), 299-315. PMID: 18498801.
• World Health Organization. (2018). Global status report on alcohol and health 2018. World Health Organization.
• 厚生労働省. (2019). 国民健康・栄養調査.