傷病手当金支給申請書（療養担当者記入欄）の作成をご希望の方は、【2026年10月10日】より、受付時に申請書をスタッフへお渡しいただく運用とさせていただきます。診察室で医師へ直接お渡しいただく必要はございません。
ご来院時のお願い
- 受付で「傷病手当金の申請書があります」とお申し出のうえ、申請書をお渡しください。
- 本人記入欄（療養のために休んだ期間を含む）は、可能な範囲でご記入のうえお持ちください。
- 提出する際は、労務不能期間（実際に休職した期間）を口頭で伝えるか期間を記載したメモを渡してください。
- 申請書は、申請する期間（実際に休んだ期間）が終わった後にお持ちください。まだ経過していない期間について、医師が労務不能を証明することはできません（期間最終日以降に申請）。
- 申請書の様式は、ご加入の健康保険組合・協会けんぽ・共済組合等により異なります。ご加入先の様式をご用意ください。
お受け渡しについて
- 記入には当日〜1週間程度のお時間をいただく場合があります。
- 提出期限がある場合は、お渡しの際に受付スタッフへお申し出ください。
- 完成した申請書のお受け取り方法は、受付時にご案内いたします。
費用について
療養担当者記入欄の証明は、傷病手当金意見書交付料（保険診療）として算定いたします。窓口でのご負担は自己負担割合により異なり、3割負担の方で300円です（証明する期間ごとに算定されます）。その他の文書料金は自費診療および文書作成料金をご覧ください。
関連ページ
支給条件・金額の目安・申請の流れ・退職後の継続給付など、制度の詳細は院長ブログで解説しています。
ご不明な点は、受付スタッフまたはお電話（03-5579-8290／診療時間内）にてお問い合わせください。
