自費診療および文書作成料金のご案内
（最終更新：2025年10月版）
A. 診断書・証明書類
| 項目 |
内容 |
料金（税込） |
| 診断書（当院所定書式） |
休職・復職・通院証明など簡易な内容 |
3,850円 |
| 診断書（指定書式） |
学校・企業・保険会社など指定用紙 |
5,500円 |
| 自立支援医療・精神障害者保健福祉手帳用 |
行政指定様式 |
7,700円 |
| 障害年金用診断書 |
年金請求用（厚労省様式） |
13,200円 |
| 意見書・報告書 |
職場・学校・裁判所提出など（内容により変動） |
11,000〜33,000円 |
| 診療情報提供書（紹介状） |
他医療機関宛（保険外希望時） |
2,200円 |
B. 自費診察・相談（医師対応）
| 項目 |
内容 |
料金（税込） |
| 自費初診（保険証なし・自由診療） |
保険外での受診希望 |
11,000円 |
| 自費再診（保険証なし・自由診療） |
再診扱い（短時間） |
8,800円 |
| 家族相談・職場対応相談 |
本人不在・家族面談・企業対応（30分／60分） |
8,800円／16,500円 |
| セカンドオピニオン外来 |
他院診断・治療に関する相談 |
16,500円〜 |
C. オンライン自費診療
| 項目 |
内容 |
料金（税込） |
| オンライン自費再診 |
保険外自由診療として |
6,600円 |
| オンライン家族相談 |
家族向け遠隔面談（30分） |
8,800円 |
D. カウンセリング・心理検査（臨床心理士）
※現在、準備中です。
| 項目 |
内容 |
料金（税込） |
| 初回カウンセリング |
初回インテーク面接（50分） |
7,700円 |
| 継続カウンセリング |
2回目以降（50分） |
6,600円 |
| ショートカウンセリング |
忙しい方向け（25分） |
3,850円 |
| 心理検査（発達障害セット） |
WAIS／AQ／SCTなど組合せ |
33,000円 |
| 心理検査（単項目） |
AQ・P-Fスタディ等 |
5,500円 |
E. 予約・キャンセル関連
| 項目 |
内容 |
料金（税込） |
| 自費診療予約料 |
カウンセリング・自費外来の事前確保 |
2,200円 |
| キャンセル料 |
前日50%、当日・無断100% |
― |
※ 料金は税込みです。内容・所要時間により変動する場合があります。
